| Possibilité de télécharger le formulaire au format .pdf ici (remplir directement dans le fichier) |
| * Champs à remplir obligatoirement |
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| Coordonnées personnelles : |
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Mademoiselle |
Madame |
Monsieur |
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| Nom *___: |
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Prénom * :
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| Adresse *:
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Tel * :
Fax-- :
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| Code Postal * :
Ville * :
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E-mail :
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| Situation professionnelle : |
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| Nom et adresse de l'établissement * : |
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Code Postal * :
Ville * :
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| Enseignant du secondaire, des CPGE ou de STS |
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IUFM, Chercheur, Enseignant-Chercheur, ... |
| Rectorat______________ :
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Fonction :
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| Discipline(s) enseignée(s) :
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Votre inscription se fait-elle :
à titre individuel ?
par l'intermédiaire de votre employeur ? |
| Type d'enseignement :
collège
lycée
CPGE
STS
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| Participation aux frais (cocher les cases correspondant à votre choix) : |
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| 1- Montant de la participation : |
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| Ce montant comprend la participation à l'école, les visites, les 4 repas de midi, les pauses-café, les deux repas du soir (lundi et mardi) et les actes de l'école |
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40,00 € |
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| 2- Participation au banquet (mercredi 24/08) : 20,00 € |
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3- Hébergement et petit déjeuner à la Maison des Elèves gratuit et réservé aux enseignants du secondaire ou assimilés, des CPGE, de STS et aux inspecteurs. Possibilité d'hébergement, réservé prioritairement aux enseignants, du lundi soir au vendredi matin dans la limite des places disponibles. Cochez les nuits que vous réservez :
Autres hébergements |
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Heure d'arrivée à la Gare de Nantes (champ obligatoire si arrivée lundi 21 août 2006) : |
4- Disposez-vous d'un financement de vos frais ? |
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Oui
Non
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5- Demandez-vous le remboursement des frais de voyage à l'Ecole E2phy ?
Pour obtenir ce remboursement, demandez l'accord de prise en charge** par mail (e2phy_2006@subatech.in2p3.fr) ou éventuellement par téléphone (0251858402)
** remboursement sur la base du tarif Train 2è classe (ou équivalent si le déplacement se fait en voiture) - Prise en charge du remboursement des frais de voyage de 50 enseignants maximum. |
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| REGLEMENT : un seul chèque à l'ordre de "Agent Comptable de l'Université" à retourner avec ce formulaire |
ou éventuellement (pour IUFM, Chercheur, Enseignant-Chercheur, ...) :
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| Visites du jeudi après-midi : donnez vos choix en reportant par ordre de préférence le numéro des visites. Reportez-vous à la liste détaillée des visites en cliquant ici. |
| N°1
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N°2
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N°3
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Merci de sélectionner une visite différente pour chaque priorité
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| Divers : |
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| Personne à prévenir en cas de nécessité :
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Fait à
,
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le
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Signature |
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| POUR VOTRE DEPLACEMENT VOUS DEVEZ AVOIR UN ORDRE DE MISSION AVEC OU SANS FRAIS. APRES RECEPTION DE VOTRE INSCRIPTION, VOTRE IPR EN SERA INFORME, PRENDRA LE SOIN D'ETABLIR VOTRE ORDRE DE MISSION ET VOUS LE FERA PARVENIR. |
| (en cas de difficultés, contacter Bijan Saghai au 33(0)1 69 08 75 61 ou par mail bijan.saghai@cea.fr) |